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入校希望日

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コース

なし チャレンジ 安心

部屋のタイプ

相部屋 シングル ツイン

支払い方法

銀行振込 らくらく免許ローン

入校予定人数

1人 2人 3人 4人 5人 (ご本人様を含む)

友人と相部屋

※ご友人がいらっしゃる方は、ご友人のお名前を入力してください。

お客さまについて

お名前

姓

名

ふりがな

せい

めい

性別

男性 女性

生年月日

昭和 平成 年 月 日

年齢

歳

※未成年の方は保護者の承認が必要となります。

保護者の承認済み

メールアドレス

電話番号

郵便番号

住所

都道府県

市区町村

町名

番地

建物名

職業

学生 会社員 公務員 自営業 パート/アルバイト 主婦 無職

所持免許

• なし
• 原付
• 普通二輪(MT)
• 普通二輪(AT)
• 大型二輪(MT)
• 大型二輪(AT)
• 普通車(MT)
• 普通車(AT)
• 準中型車
• 中型車
• 大型車
• 大型特殊
• 普通二種(MT)
• 普通二種(AT)
• 準中型5t限定(MT)
• 準中型5t限定(AT)
• 中型8t限定(MT)
• 中型8t限定(AT)
• 準中型二種5t限定(MT)
• 準中型二種5t限定(AT)
• 中型二種8t限定(MT)
• 中型二種8t限定(AT)
• 中型二種
• 大型二種
• 牽引
• その他

免許履歴

過去に停止・取り消し・無免の処分を受けたことがありますか？

ありません あります

過去に処分を受けられた方は、入校できない場合があります。
お近くの運転免許センターにてお問い合わせください。

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